*は必須項目ですご依頼日付 *シリアル番号 *※シリアル番号をお持ちでない方はお客様登録をお願いします。0 / 7フォームご送信者様の氏名 *フォームご送信者様のメール *仕様（オプション品） *［FS-0004］採便シート［FS-0005］楽流カップWIDE［FS-0010］目隠しシール（スプーン型容器用：壁面に貼り、目隠しします）［FS-0019］個装用ビニール袋［FS-0011B］ブラシ型用保管箱［FS-0011S］スプーン型用保管箱 ［FS-0011M］メタボロキーパー用保管箱 ご希望の製品をご選択下さい。区分 *1.糞便採取キット2.糞便採取容器3.メタボロキーパー（糞便）採取キット4.オプション品（採便シート、保管箱など）5.全便採取キット6.皮膚菌叢解析用採取キット メタフロキーパー（皮膚）7.口腔内菌叢解析用採取キット メタフロキーパー（唾液）仕様（1.糞便採取キット） *※キット内容： 採取容器＋採便シート（または楽流カップ）＋説明書の個包装［FS-0017］保存液:あり、形状:ブラシ型［FS-0021］保存液:あり、形状:スプーン型、採便シート ※条件付き販売［FS-0022］保存液:あり、形状:スプーン型、楽流カップ ※条件付き販売［FS-0024］保存液:なし、形状:スプーン型、採便シート ※条件付き販売［FS-0025］保存液:なし、形状:スプーン型、楽流カップ ※条件付き販売仕様（2.糞便採取容器） *※容器のみの販売となります。 採便シート、説明書、包装用の袋は含みません。［FS-0016］保存液:あり、形状:ブラシ型［FS-0020］保存液:あり、形状:スプーン型 ※条件付き販売［FS-0023］保存液:なし、形状:スプーン型 ※条件付き販売仕様（4.オプション品（採便シート、保管箱など）） *［FS-0004］採便シート［FS-0005］楽流カップWIDE［FS-0010］目隠しシール（スプーン型容器用：壁面に貼り、目隠しします）［FS-0019］個装用ビニール袋［FS-0011B］ブラシ型用保管箱［FS-0011S］スプーン型用保管箱 ［FS-0011M］メタボロキーパー用保管箱 注文数をご入力ください。［FS-0017］保存液:あり、形状:ブラシ型 *※10キット単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 キット20 キット30 キット40 キット50 キット60 キット70 キット80 キット90 キット100 キット注文数は100キット以上100キット以上の注文数をご入力ください。 *※10キット単位でご注文ください。［FS-0021］保存液:あり、形状:スプーン型、採便シート *※10キット単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 キット20 キット30 キット40 キット50 キット60 キット70 キット80 キット90 キット100 キット注文数は100キット以上100キット以上の注文数をご入力ください。 *※10キット単位でご注文ください。［FS-0022］保存液:あり、形状:スプーン型、楽流カップ *※10キット単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 キット20 キット30 キット40 キット50 キット60 キット70 キット80 キット90 キット100 キット注文数は100キット以上100キット以上の注文数をご入力ください。 *※10キット単位でご注文ください。［FS-0024］保存液:なし、形状:スプーン型、採便シート *※10キット単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 キット20 キット30 キット40 キット50 キット60 キット70 キット80 キット90 キット100 キット注文数は100キット以上100キット以上の注文数をご入力ください。 *※10キット単位でご注文ください。［FS-0025］保存液:なし、形状:スプーン型、楽流カップ *※10キット単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 キット20 キット30 キット40 キット50 キット60 キット70 キット80 キット90 キット100 キット注文数は100キット以上100キット以上の注文数をご入力ください。 *※10キット単位でご注文ください。注文数をご入力ください。［FS-0016］保存液:あり、形状:ブラシ型 *※10本単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 本20 本30 本40 本50 本60 本70 本80 本90 本100 本注文数は100本以上100本以上の注文数をご入力ください。 *※10本単位でご注文ください。［FS-0020］保存液:あり、形状:スプーン型 *※10本単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 本20 本30 本40 本50 本60 本70 本80 本90 本100 本注文数は100本以上100本以上の注文数をご入力ください。 *※10本単位でご注文ください。［FS-0023］保存液:なし、形状:スプーン型 *※10本単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 本20 本30 本40 本50 本60 本70 本80 本90 本100 本注文数は100本以上100本以上の注文数をご入力ください。 *※10本単位でご注文ください。注文数をご入力ください。［FS-0015］メタボロキーパー（糞便）採取キット *※10キット単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 キット20 キット30 キット40 キット50 キット60 キット70 キット80 キット90 キット100 キット注文数は100キット以上100キット以上の注文数をご入力ください。 *※10キット単位でご注文ください。注文数をご入力ください。［FS-0004］採便シート *※10枚単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 枚20 枚30 枚40 枚50 枚60 枚70 枚80 枚90 枚100 枚注文数は100枚以上100枚以上の注文数をご入力ください。 *※10枚単位でご注文ください。［FS-0005］楽流カップWIDE *※10枚単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 枚20 枚30 枚40 枚50 枚60 枚70 枚80 枚90 枚100 枚注文数は100枚以上100枚以上の注文数をご入力ください。 *※10枚単位でご注文ください。［FS-0010］目隠しシール *※10枚単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 枚20 枚30 枚40 枚50 枚60 枚70 枚80 枚90 枚100 枚注文数は100枚以上100枚以上の注文数をご入力ください。 *※10枚単位でご注文ください。［FS-0019］個装用ビニール袋 *※100枚単位でご注文ください。注文数を選択ください。100 枚200 枚300 枚400 枚500 枚600 枚700 枚800 枚900 枚1000 枚注文数は1000枚以上1000枚以上の注文数をご入力ください。 *※100枚単位でご注文ください。［FS-0011B］ブラシ型用保管箱 *※1箱単位でご注文ください。［FS-0011S］スプーン型用保管箱 *※1箱単位でご注文ください。［FS-0011M］メタボロキーパー用保管箱 *※1箱単位でご注文ください。注文数をご入力ください。［FS-0012］全便採取キット *※1キット単位でご注文ください。注文数をご入力ください。［SS-0001］メタフロキーパー（皮膚） *※10キット単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 キット20 キット30 キット40 キット50 キット60 キット70 キット80 キット90 キット100 キット注文数は100キット以上100キット以上の注文数をご入力ください。 *※10キット単位でご注文ください。注文数をご入力ください。［AS-0001］メタフロキーパー（唾液） *※10キット単位でご注文ください。注文数を選択ください。10 キット20 キット30 キット40 キット50 キット60 キット70 キット80 キット90 キット100 キット注文数は100キット以上100キット以上の注文数をご入力ください。 *※10キット単位でご注文ください。当社への試験のご依頼予定について、ご教示ください。※実際に試験をご依頼いただく際には、本フォームとは別に「試験依頼書」のご提出が必要となります。試験のご依頼予定試験のご依頼予定がある現時点では試験のご依頼予定はない試験の実施時期についてご選択ください。 *試験時期は決まっている試験時期は未定試験の実施予定時期をご記入ください。 *（記入例：2026年4月頃）販売先（E/U）をご教示ください※販売店の方は、必ずご記入下さい。その他・要望見積書、請求書の事務手続きについて *お客様登録情報通りに見積書・請求書を発行する指定内容に変更して、見積書・請求書を発行する変更が必要な項目をご選択ください。（未選択の項目は、登録情報通りとします。） *見積書・請求書に記載する宛名（所属機関名・部署名）を変更する見積書PDFの送付先を変更する請求書の郵送先を変更する見積書・請求書に記載する宛名をご入力ください。※所属機関名のみ、または所属機関名＋所属部署名をご入力ください。所属機関名 *所属部署名見積書PDFの送付先をご入力ください。※ご入力いただいたメールアドレス宛に、見積書PDFを送付いたします。所属機関名 *所属部署名氏名 *Eメール *請求書の郵送先をご入力ください。所属機関名 *所属部署名 *氏名 *郵便番号 *住所 *確認と同意事項 *サービス基本約款および依頼時の同意事項を承認しましたので、お見積り依頼フォームを送信します。お見積り依頼フォームを送信するPlease do not fill in this field.
